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欢迎来到不良事务/反映汇报页面

若是您自己或您获知有患者使用快盈官网产品后产生了或正在产生不良事务/反映，，请按以下步骤填写不良事务/反映汇报表：：：

药品不良反映/事务原始纪录表

患者信息

*必填字段
*联系电话/电子邮箱地址必填一个

有关疾病信息 （可反复）

有关疾病信息
疾病名称 起头日期 实现日期 汇报其时疾病是否仍存在  

疑惑用药（可反复）

1-假药 2-用药过量 3-父源露出 4-使用了超出有效期的药品 5-检测并合格的批号 6-检测并不合格的批号 7-用药谬误 8-误用 9-滥用 10-职业露出 11-超注明书使用
1-终场用药 2-削减剂量 3-增长剂量 4-剂量不变 0-不详 9-不合用
疑惑用药（可反复）
核准文号 商品名 通用名称 剂型 规格 出产企业 产品批号 失效日期/有效期至 给药蹊径 单次剂量 给药频次 用药起头日期 用药实现日期 用药功夫 用药原因 是否存在以下情况(可多选) 对药品采取的措施注 有关器械

归并用药（可反复）（如有）

1-假药 2-用药过量 3-父源露出 4-使用了超出有效期的药品 5-检测并合格的批号 6-检测并不合格的批号 7-用药谬误 8-误用 9-滥用 10-职业露出 11-超注明书使用
1-终场用药 2-削减剂量 3-增长剂量 4-剂量不变 0-不详 9-不合用
归并用药（可反复）
核准文号 商品名 通用名称 剂型 规格 出产企业 产品批号 失效日期/有效期至 给药蹊径 单次剂量 给药频次 用药起头日期 用药实现日期 用药功夫 用药原因 是否存在以下情况(可多选) 对药品采取的措施注 有关器械

不良反映/事务 (可反复）

*必填字段
不良反映/事务（可反复）
不良反映/事务名称 产生功夫 实现功夫 持续功夫（分/小时/天） 严重性 停药或减量后，，反映是否隐没或减轻 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反映 结 果 初始汇报人评价 不良反映过程描述 殒命功夫 直接死因 是否尸检 尸检了局

有关尝试室查抄信息 (可反复）

有关尝试室查抄信息
疾病名称 查抄日期 了局 （单元） 正常值领域 (低值- 高值）  

怀胎汇报有关信息（如无怀胎不需填写此栏目）

*必填字段

怀胎汇报有关信息有关疾病信息

有关疾病信息
疾病名称 起头日期 实现日期 汇报其时疾病是否仍存在  

怀胎汇报有关信息既往用药史（可反复）

有关疾病信息
疾病名称 起头日期 实现日期 汇报其时疾病是否仍存在  

初始汇报人信息

*必填字段

汇报信息

*必填字段

备注：：：

1.上述标识 * 的为必填项 ，，其他信息请尽可能填写。。

2.疑惑药品是以为引起不良反映的药品；；；并用药品是患者在使用疑惑药品时结合使用的

其他药品。。

3.不良反映/事务信息过程描述建议参考体式：：：患者因患 XX 疾。。，XX 年 XX 月 XX 日使

用 XX 药，，何时出现何 种不良反映（有关症状、、、体征和有关查抄），，何时采取何措施，，

何时不良反映治愈或好转（有关症状、、、 体征和有关查抄）。。

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